吞咽障碍是指由多种原因引起的、可发生于不同部位的吞咽时咽下困难。吞咽障碍可影响摄食及营养吸收，还可导致食物误吸入气管导致吸入性肺炎，严重者危及生命。康复训练是改善神经性吞咽障碍的必要措施。

      对于吞咽困难患者的饮食管理，首先我们要确定该患者是否要插鼻饲管维持营养，然后考虑经口进食是否要作体位和食物性状改变等代偿方法，如果吞咽器官生理功能异常还要考虑是否需间接训练及吞咽手法的介入，最后可直接进行进食训练。

      吞咽障碍管理

      吞咽障碍管理的原则是保证患者患者摄入足够的水和食物，因此对于吞咽患者的管理都要遵照这样的流程：在病人入院进食第一口食物或水之前，主管医生或护士要进行筛选试验，通过测试来决定进食方法和康复治疗。治疗每经过一段时间（一般为一周），要对病人进行再测试评估病情。

      营养治疗项目

      营养治疗项目包括经口、肠内营养、肠外营养，营养治疗方法的选择原则为只要肠道功能存在，**肠内营养。

      经口：消化道功能正常，经口摄取未经加工或加工后的自然食物，提供机体所需要的全部营养物质，维持或促进健康，是最经济、***生理机能的营养获取途径。

      肠外营养：将人体所需的各种营养物质部分或全部经胃肠道以外的途径（静脉）提供，以保证正常代谢、促进病体康复或维持健康的营养支持方式。肠外营养包括外周静脉营养及中心静脉营养。

      肠内营养：患者不能或不愿摄取自然食物，但其胃肠道允许，通过口服或管饲营养制剂来提供机体代谢需要的营养基质及其他各种营养素的营养支持方式，近几年间歇管饲喂食（经口插管进食）在全国各地得到推广应用，这种管饲方式能避免长期留置胃管引起的一些并发症，很适合部分吞咽障碍的患者。

      口腔护理

      口腔护理的要求是每日口腔护理2次，仔细检查病人的口腔黏膜变化，特别注意口腔软腭处，痰液容易在此积聚，需要及时清理，以保证病人的舒适，预防口腔感染的发生。在进行口腔护理时，用温开水棉签清洁鼻腔，液状石蜡棉签润滑鼻腔，以防止鼻粘膜干裂、充血、破损。在口腔护理结束时用液状石蜡棉球滋润口唇，增加病人舒适度。

      1、调整护理姿势

      铺上干毛巾/围兜于被护理者胸前，维持衣物干净；将无菌盘、水杯、小脸盆置于下巴处，方便漱口； 协助至洗手台前进行刷牙动作，即使不能至洗手台前，也需调整至坐起姿势；吞咽障碍者必须完全坐直，头略前弯；卧床者将脸侧摆，瘫患者则侧向上；一手将嘴巴打开，另一手清洁牙齿； 将液体方便流出，避免呛咳或吸入气管。

      2、口腔清洁范围

      牙齿、牙龈、口腔黏膜、舌头、假牙（部分老人）

      3、口腔清洁工具

      牙刷：

      牙龈红肿、易出血的人及牙根暴露的人，应尽量选择软毛牙刷；最后一颗牙不易清洁者，选用儿童软毛牙刷；定期更换，避免刷毛上细菌累积，造成感染。

      牙膏：含氟牙膏，量约豌豆大小，稍加压力，将牙膏挤入牙刷刷毛的间隙中。

      牙线：清除食物残渣。

      漱口水、茶叶水、开水：清除口中异味。

      抽吸管、吸唾管：抽吸唾液、漱口水等，避免呛咳。

      开口器、压舌板包纱布：协助被护理者张口。

      刷牙方法：

      捏笔姿势、拿笔姿势；刷牙力道要轻，勿过度用力；

      舌苔刷：可以牙刷替代，清洁舌头上的食物残渣与污垢，避免口臭。

      刷牙顺序：

      由外向内，由上往下，同时清洁牙齿外面、内面、咬合面。

      4、口腔护理时机

      1）评估病人原本的洁牙习惯与频率；

      2）每日至少两次；

      3）标准为起床后、每餐饭后及睡觉前：餐后应立即清洁口腔，准确无食物残渣残留；避免残留食物呛咳，餐后应维持坐姿至少15分钟。

      症状进食管理

      正常人每天吞咽1500多次，而吞咽障碍患者每天吞咽运动大大减少，按照用进废退的原则，保持适当的直接训练是有助于吞咽功能的尽早康复，因此，直接训练是促进康复的最有效、最直接的方法。

      直接训练的适应证是：患者意识状态清醒、全身状态稳定、能产生吞咽反射、少量吸入或误咽能通过随意咳嗽咳出。

      1、体位及姿势：**定时、定量，能坐起来不要躺着，能在餐桌上不要在床边进食。对于不能坐位的患者，一般至少取躯干30°仰卧、头部前屈。偏瘫侧肩部以枕垫起。喂食者位于患者健侧。

      2、食团在口中位置：进食时应把食物放在口腔最能感觉食物的位置，且能最适宜促进食物在口腔中保持及输送。**把食物放在健侧舌后部或健侧颊部，这样有利于食物的吞咽。

      3、食物需具备特征：

      （1）柔软、密度及性状均一；

      （2）有适当的黏性、不易松散；

      （3）易于咀嚼，通过咽及食道时容易变形；

      （4）不易在粘膜上滞留；

      （5）根据患者情况及饮食习惯选择，兼顾食物的色、 香、味等。

      4、一口量及进食速度：

      一般先以流质3-5ml，然后酌情增加。每餐45分钟左右为宜。

      5、进食时提醒

      进食时语言示意、手势示意提醒、身体姿势示意、文字示意、食物的味道和温度示意以促进患者的吞咽，帮助患者减少吸入的危险。

      6、进食环境

      为促进吞咽和防止误吸，要求环境安静避免分心。吞咽动作过程中，勿言语和动作干扰。

      7、进食前后清洁口腔、排痰

      正常人每两分钟左右会自然产生吞咽一次，把口腔及咽部分泌物吞人食管处理，进食后，口腔及咽部如有残留物会有异物感，能反射性咳出及清除，而吞咽障碍患者口腔及咽部感觉、反射差，环咽肌功能障碍患者唾液无法进入食管，通常容易流进呼吸道；进食后残留在口腔及咽部的食物容易随呼吸进入呼吸道，导致进食后潜在性的肺部感染。因此，进食前后口腔与咽部的清洁对于吞咽障碍患者预防肺部感染是一项重要措施。

      口、咽癌患者因放射线治疗破坏了唾液腺，导致唾液分泌不足而口干、口腔溃疡、蛀牙等症状。因此，患者用清水或漱口水漱口，保持口腔湿润和清洁，以改善上述症状。在进食过程中，应用交互吞咽，可清理残留物。

      对于分泌物异常增多患者，在进食前需清理分泌物，才进食，进食过程中如分泌物影响吞咽，也需清理，以保持进食过程顺畅。

      8、咽部滞留食物的去除：可训练患者通过以下方法去除滞留在咽部的食物残渣。

      空吞咽与交互吞咽：当咽部已有食物残渣，如继续进食，则残留累积增多，容易引起误咽。因此，每次进食吞咽后，应反复作几次空吞咽，使食物全部咽下，然后再进食。

      从仰头点头吞咽：颈部后仰时会厌谷变窄，可挤出滞留食物，随后低头并做吞咽动作，反复数次，可清除并咽下滞留的食物。此法适用于舌根部后推动力不足（会厌谷残留）的患者。

      侧方吞咽：头部向健侧倾，使食团由于重力作用移向健侧，同时该侧梨状窝变窄，挤出残留食物。头部向患侧倾，可使患侧梨状窝变窄，挤出残留物。此法适用于一侧舌肌麻痹和咽肌麻痹的患者。

      头颈部旋转：头颈部向患侧旋转可以关闭该侧梨状窝，使食团移向健侧，并且有利于关闭该侧气道。此法是最有效的关闭气道的方法，适用于单侧咽部麻痹或有残留的患者。

      注意事项：

      进餐时不要说话，减少进餐时环境中分散注意力的干扰因素。

      进食后做空吞咽，咳嗽数次，减少食物滞留，保持坐位30~60min,防止食物返流。

      不能使用吸管，用杯子喝水，杯中的水至少应保留半杯以上。

      神志不清、疲倦或不合作时切勿喂食，如进食时易疲倦，应少食多餐。

      把进食时间安排于药物发挥**效力的时间段，必要时把药丸磨碎及混入糊状食物中喂食。